หนังสือยินยอมในการเก็บรวบรวม ใช้ และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของประเภทเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อโครงการระบบสร้างเสริมสุขภาพพระสงฆ์

รับทราบว่าชื่อหน่วยงาน/ภาควิชาประสงค์จะเก็บรวบรวม ใช้ และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล (“ประมวลผล”) ของข้าพเจ้า เพื่อวัตถุประสงค์ดังต่อไปนี้

ทั้งนี้ ข้าพเจ้าได้อ่านรายละเอียดจากประกาศความเป็นส่วนตัว ถึงระยะเวลาการจัดเก็บข้อมูล วิธีการลบหรือทำลายข้อมูล การเปิดเผยข้อมูล มาตรการรักษาความมั่นคงปลอดภัยของข้อมูล รวมถึงสิทธิต่าง ๆ ที่ข้าพเจ้าพึงมีตามกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลและข้าพเจ้ามีความเข้าใจดีแล้ว

การที่ข้าพเจ้าให้ความยินยอมหรือปฏิเสธไม่ให้ความยินยอมในหนังสือฉบับนี้เป็นไปด้วยความสมัครใจ ปราศจากการบังคับหรือชักจูง และทราบดีว่าข้าพเจ้าสามารถใช้สิทธิถอนความยินยอมนี้ในภายหลังเมื่อใดก็ได้ เว้นแต่ในกรณีที่มีข้อจำกัดสิทธิตามกฎหมาย กรณีที่ข้าพเจ้าประสงค์ไม่ให้ความยินยอมหรือจะขอถอนความยินยอม ข้าพเจ้าทราบดีว่าการไม่ให้ความยินยอมหรือถอนความยินยอมนี้จะมีผลทำให้ ข้าพเจ้าอาจได้รับความสะดวกในการใช้บริการน้อยลง หรือ ไม่สามารถเข้าถึงฟังก์ชันการใช้งานบางอย่างได้ ทั้งนี้ ข้าพเจ้าทราบว่าการถอนความยินยอมดังกล่าว ไม่มีผลกระทบต่อการประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคลที่ได้ดำเนินการเสร็จสิ้นไปแล้วก่อนการถอนความยินยอม โดยข้าพเจ้าสามารถใช้สิทธิถอนความยินยอมได้ที่

หน่วยวิจัยเพื่อขับเคลื่อนนโยบายสุขภาพ สังกัดสำนักงานคณบดี คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล(โครงการพัฒนาระบบการสร้างเสริมสุขภาพสำหรับพระสงฆ์โดยทีมสหวิทยาการและการมีส่วนร่วมของประชาชนอย่างยั่งยืน : บางกอกน้อยโมเดล) เพื่อเป็นหลักฐานแสดงเจตนาตามหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้าจึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญ